Миша М.- поступил в декабре 2004 г. в возрасте 2 г. 8 мес. с жалобами на задержку речевого развития, гипервозбудимость.
Из анамнеза: беременность матери протекала на фоне токсикоза 1 и 2-ой половины срока, угрозы прерывания. Роды в срок, путем кесарева сечения, масса тела при рождении 3750 г, длина тела 52 см, первый крик вялый, оценка по шкале Апгар 7/8. К груди приложен на 5-ые сутки, выписан из роддома (по состоянию матери) на 20-е сутки. Раннее психомоторное развитие: голову держит с 3-4 мес, сидит с 8 мес, ходит с 1 г. 1 мес. Обращенную речь понимает, собственная речь представлена отдельными словами. Состоял на учете невролога по поводу ПЭП, неоднократно проходил курсы фармакотерапии.
Данные объективных исследований:
ЭЭГ: возрастная структура биоритмов- в стадии формирования. Имеют место признаки ирритации лобно-височных отделов коры мозга. В покое и при фотостимуляции патологические формы активности не выявлены.
Невролог (перед курсом ТКМП): задержка речевого развития на резидуально-органическом фоне. Дизартрия стертой формы. Гидроцефальный синдром в стадии компенсации.
Психолог (перед курсом ТКМП): в ситуации тестирования ребенок ведет себя адекватно, спокойно, эмоционально позитивен, в течение часа работы признаки гиперактивности не отмечены. Темп работы средний. Тип мотивации- игровой. Познавательный интерес ближе к среднему. Внимание при интересе достаточно устойчиво, но при интеллектуальных нагрузках и на речевом материале быстро утомляется. Сенсорно-перцептивные процессы: восприятие формы и цвета в пределах нормы, размера- с ошибками (использует зрительное примеривание). Мыслительные операции: анализ-синтез- собирает разрезные картинки из 3-4 с помощью психолога (принцип понял быстро, научился). Находит "такой же". Причинно-следственные связи не устанавливает, обобщения нет. Мелкая моторика с незначительными отклонениями. Речь понимает в простых инструкциях.
Заключение: при сохранности сенсорно-перцептивных и мнестических функций в пределах возрастной нормы отмечается задержка развития речевых функций.
Логопед (перед курсом ТКМП): может повторить почти все слова, некоторые получаются довольно чисто, но в спонтанной речи в основном произносит или первый слог слова, или два слога. Артикуляторные движения - по возрасту.
Заключение: задержка речевого развития (ЗРР).
Курс ТКМП из 3 сеансов проведен в период с 24.11. по 22.12.2004
г.
После ТКМП № 1 вечером того же дня в поезде сказал первую фразу "Мама, спать". Первые сутки после поездки дома был возбужден, не мог долго заснуть, на следующий день возбуждение прошло. Стал быстро расти активный словарь: называет себя, родителей, повторяет за ними все, что слышит, и за телевизором тоже. Появились собственные фразы из 2-3 слов. В д/с отметили, что лучше всех в группе стал разбирать задания по цветам.
Во время ТКМП № 2 проведено первое коррекционно-развивающее занятие. Психолог отмечает (Захирина Л.А.): мальчик устает быстро, задания на вербальный интеллект выполняет на объемном материале только с помощью, на плоскопечатном- нет. На речевые инструкции реагирует редко, пытается доделать задания по-своему, даже если не получается. При работе с вкладышами применяет силовые пробы, поворачивает их только при подсказке жестом. При показе правильного варианта решения дидактический материал отдавать не хочет, пытается доделать сам. После ТКМП № 2 сохраняется тенденция в отношении роста активного словаря (фразы типа "Идем на кухню", "Иди в шкаф (прятки)". Возбуждения не было, но перепады настроения сохраняются.
Во время ТКМП № 3 на занятии отмечено повышение темпа работы: быстрее выполняет задания на восприятие формы, меньше допускает ошибок, меньше отвлекается, выше концентрация внимания. При смене заданий выявлено недостаточное развитие пространственного интеллекта, аналитико-синтетических функций, допускает много ошибок в заданиях на невербальное мышление. Обучаемость ребенка оценивается как высокая.
По данным на март 2005 г.: со слов отца, мальчик уверенно оперирует
словами "мама", "папа", "бабушка", "дядя",
"тетя", "машина" и еще довольно большим количеством существительных.
Употребляет некоторые глаголы, типа "дай" . Есть и прилагательные:
"красивый", "большой" и др. Количество слов в предложении
- до 3-4 (например "дай еще соку"). Согласование слов в предложении
довольно хорошее, процентах в 75 делает это правильно. Качество речи не идеальное,
несколько недостает четкости артикуляции. "Когда ему нужно, неожиданно
произносит слова, которые ты от него не слышал, и сам удивляешься: оказывается,
он их знает! В большинстве случаев его понимают спокойно, но с новыми словами
проблемы бывают. Недавно появилось, скажем, "овать" (это - "рисовать",
но пока так). А вот "компьютер" - уже освоил. Стал прекрасно повторять
практически всё, что говоришь ему."..
Уровень возбуждения и активность по-прежнему "огромные. Один играть не любит, ему надо привлечь и "выстроить" всех - отца, маму, бабушку, в общем - всех в пределах досягаемости".. Срывы, резкие обиды и приступы ярости стали реже, но совсем не ушли. В плане игр предпочитает активные типа футбола, хоккея или тенниса (гоняя соответствующими предметами мячики по полу), но хорошо играет, например, и в детское лото. Сам притаскивает книги, чтобы ему читали. Заканчивает последние слова в строчках стихотворений и т.д... Общителен, коммуникабелен. Единственное, что, помимо его возбуждения и быстрых переходов от радости к ярости продолжает беспокоить - это любовь к "своему" языку. Многие его сверстники в садике употребляют похожее количество слов, но все их слова - русские. У него могут быть целые речи (по телефону или прямо) на своем языке."
В протоколах специалистов заметны расхождения с жалобами матери на гиперактивное поведение- с ее слов, мальчик на улице может подойти к ребенку и ударить без повода; если что-то не по нему, может упасть на землю, даже в лужу. Ребенок действительно подвижный, любопытный, но в ситуациях обследований и лечебных процедур ведет себя адекватно. В детском саду, со слов мамы, жалоб на поведение также не предъявляют. По впечатлениям наших специалистов, скорее всего, ребенок избалован, так как рожден долгожданным в позднем браке (родителям обоим за 40 лет), у него еще живы бабушки, и все стараются угодить ему по первому зову. Рекомендованы занятия с психологом для выработки эффективной линии взаимодействия между родителями и ребенком.
Вика Е. поступила в возрасте 11 лет с жалобами на нарушения внимания, быструю истощаемость, трудности письма, эмоциональную неустойчивость, проблемы общения с одноклассниками.
С раннего возраста постоянно наблюдалась у невропатолога с диагнозом: ПЭП, гидроцефальный синдром, пирамидный синдром. С началом школьного обучения девочка при участии мамы почти ежегодно меняет школу, пробуя учиться и в массовой школе и по базовой, и по гимназической программе, а также в частной школе, успеваемость колеблется от четверок до двоек.
Объективная картина представлена следующими изменениями: на ЭЭГ после нагрузок отмечено снижение компенсаторной реакции (довольно частая вещь у быстро утомляемых детей); мозговой кровоток по данным РЭГ характеризуется исходным дефицитом по обоим сосудистым бассейнам - на 25-30% по сравнению с возрастной нормой (в дошкольном возрасте это редкость, а у подростков встречается чаще). При наклоне головы назад отмечено снижением кровотока в обоих позвоночных аретриях еще на 30-35% от исходного уровня (при норме 20%). Компенсаторная реакция на нагрузку по данному показателю также снижена.
Диагноз невролога после осмотра перед 1 курсом ТКМП: резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза. Выраженный церебрастенический синдром.
Логопед оценивает проблемы с чтением и письмом как остаточные явления общего недоразвития речи (ОНР), дизорфографию.
Психолог характеризует состояние психических процессов следующим образом. Темп работы медленный, работоспособность низкая при монотонной работе, но достаточная - при наличии интереса. Внимание истощаемое, трудности переключения и распределения.. Ведущий тип мотивации - учебно-игровой (и это в шестом классе!). Эмоционально-личностные особенности: крайне зависима от мнения окружающих, от симпатии к учителю зависит и успеваемость. Все остальные высшие психические функции (ВПФ) – в норме. Психолог связывает трудности в обучении преимущественно с повышенной утомляемостью.
После очередного курса фармакотерпии проведен первый курс ТКМП из 6 сеансов, в сочетании коррекционно-развивающими занятиями.
Буквально на следующий день девочка у доски одна из класса решила сложную задачу. Время приготовления уроков дома сократилось с 1.5 час до 40 мин. Остались без изменений пропуски букв и замены при письме в школе. Однако, на домашних занятиях с логопедом девочка пишет без ошибок. Логопед, постоянно занимающийся с девочкой дома, отмечает, что в течение последующего месяца заметно выросла скорость письма.
Задания по математике она и далее делает «слету», в тетради вместо двоек, троек и отдельных четверок теперь одни пятерки. Очередной диктант в четверти написала с 6 ошибками (обычно их 8-10), сохраняется плохое согласование между словами в предложении. По ходу курса ТКМП при выборе между игрой и работой стала предпочитать сначала сделать работу, а потом уже поиграть.
В итоге, если в первой четверти часть оценок по основным предметам была на грани с двойкой, то вторую четверть после курса ТКМП девочка закончила с «4» по математике, по литературе и природоведению - 5, русский и английский - 3 (но контрольный диктант в четверти по русскому написала на 5). К концу четверти наблюдалось повышение возбудимости, плаксивости, но за каникулы после отдыха жалобы прошли. Следующую (третью) четверть девочка закончила уже без троек.
Был еще один интересный эпизод. В детстве Вика перенесла операцию по поводу сходящегося косоглазия, потом неоднократно проходила лечение по этому поводу, носила очки. На очередном осмотре у окулиста впервые отмечено появление бинокулярного зрения.
Второй курс ТКМП из 4 сеансов проведен через год. Логопед отмечает, что ошибки остались только в диктантах, в классных работах - отдельные пропуски букв, в домашних работах ошибок нет. Нет более путаницы с гласными буквами. Девочка стала лучше читать, но допускает ошибки в окончаниях слов, безударных гласных.
На занятиях психолог, работавший с девочкой во время первого курса ТКМП, отмечает сохранение таких типовых особенностей деятельности как низкая работоспособность, быстрое утомление. Сохраняются ошибки и при письме, связанные с недостаточным уровнем развития зрительного гнозиса: девочка путает сходные по написанию буквы. При создании соответствующей мотивации быстрее и без ошибок справляется с заданиями на развитие зрительного гнозиса. Четверть после ТКМП закончила на четверки по всем предметам, кроме русского.
В связи с постоянными жалобами родителей на неуверенность девочки в себе, зависимость успешности в обучении от отношений с учителем, отсутствие подруг в классе, отвержение сверстниками, плаксивость, неадекватные ситуации эмоциональные реакции (истерики), были рекомендованы дополнительно сеансы игровой песочной терапии. На терапевтические игры девочка ходила с удовольствием, на каждом занятие придумывала новые истории, которые заранее тщательно продумывала, при этом часто меняла сюжет по ходу работы.
Песочные картины на первых сеансах характеризуют закрытость девочки, сокрытие проблем и переживаний, обращенность в прошлое, пустоту в действительности, ожидание неприятностей в будущем: на песке она строит заборы, секреты с зарытыми фигурками, доминирует плоский рельеф, «страшные животные» (пауки) (фото ).
Девочка многословна, часто уходит от обсуждения, переводя обсуждение своих проблем на отвлеченные темы. Но, начав играть, увлекается и постепенно сама возвращается к проговариванию своих переживаний. Вика испытывает довольно глубокие чувства, страхи в том числе, но не хочет их «изливать»: воду во время игры использует умеренно, предпочитает смочить песок и наливать воду в емкость
На песочной картине в канун дня рождения ожидаемые гости (родственники) изображены как группа насекомых, движущихся к центру (! – «приятные» ожидания в такой день).
Но уже через месяц терапии заборы, разделяющие прошлое и настоящее, отходят в сторону, фигурки на песке поворачиваются друг к другу лицом, рельеф становится более разнообразным (горы, озера), что указывает на процесс раскрепощения, актуализацию творческих способностей, свободы.
Наблюдается стабилизация эмоционального состояния девочки, проявляется не только потребность ребенка в друге, но и попытки осуществить желаемое: песочные картины принимают округлую формы, отсутствуют «страшные» животные и заборы, большинство героев имеют пары. «Проработав» свои основные проблемы, Вика сама предложила закончить занятия.
Поведение девочки становится более уравновешенным дома и в школе, вспышки негативизма отмечаются реже, она более терпелива при запретах, стала лучше учиться по основным предметам. В этот период она подружилась с одноклассницей, приглашает её в гости. Научилась высказывать маме свои претензии в более вежливой форме, меньше ссорится со старшей сестрой.
Со слов мамы, у нее значительно улучшилась успеваемость, отношения с одноклассниками приобрели более нейтральный характер, учителя перестали «придираться» к ней. Девочка по-прежнему остро реагирует на проблемы семьи (родители находятся в стадии развода), но успокаивается значительно быстрее прежнего.
Это еще один пример того, как эмоциональные проблемы ребенка могут серьезно тормозить не только процесс его адаптации в детском коллективе, но и существенно влиять на качество учебы и стабильность учебных показателей. Вторым фактором (а, может, и первым по значимости), является склонность к быстрому утомлению. Вика - одна из немногих наблюдающихся у нас детей, у которых дефицит мозгового кровотока сохраняется в течение длительного периода времени, несмотря на постоянно проводимые курсы фармакотерапии, включающие и сосудистые препараты.
