Саша П. поступил в ноябре 2002 г. в возрасте 5 лет с жалобами на отставание
в психоречевом развитии.
Из анамнеза: беременность на фоне тяжелой преэклампсии, дрожжевого кольпита.
Родился на 37 нед путем кесарева сечения, масса тела при рождении 2790 г, длина
тела 46 см, состояние средней тяжести за счет снижения тонуса мышц и рефлексов,
вялость, патологическая установка кистей. Наблюдался у невролога с диагнозом:
ПЭП, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений,
пирамидная недостаточность. Раннее психомоторное развитие: голову не держал
до 3 мес, к 7 мес только начал переворачиваться, пошел в 1 г.3 м, первые слова
с 1 г.3 м, фразовая речь с 4 лет. Проходил неоднократно курсы фармакотерапии
в специализированном д/с.
Данные объективных исследований:
УЗИ - без патологии.
Рентген ШОП: нестабильность на уровне С II-III, III-IV, IV-V.
ЭЭГ: достаточно сформированная возрастная структура биоритмов. Межполушарная
асимметрия представлена замедлением основного ритма в левой височной области.
В правой затылочной области в покое и при нагрузке- признаки судорожной готовности.
РЭГ: дефицит интенсивности пульсового кровенаполнения в ВББ (снижение на 15
% по ср. с нормой), при повороте головы направо - снижение еще на 45%, налево-
на 35%, назад- билатерально на 40-45% от исходного уровня.
Невролог (ДОУ, перед курсом ТКМП): ЗПРР, стертая форма дизартрии (парез мягкого
неба), ринолалия. Пирамидная недостаточность.
Логопед (ДОУ, перед курсом ТКМП): ослаблена слуховая память, внимание, пространственная
ориентация (путает право-лево, верх-низ) Для общей и мелкой моторики характерна
вялость, замедленность движений, строение артикуляторного аппарата характеризуется
мелкими губами, паретичностью мягкого неба. Отмечается гипресаливация. Полиморфное
нарушение звукопроизношения. Все звуки имеют носовой оттенок, артикуляция вялая,
мышечный тонус снижен. Фонематический слух и восприятие также страдает заменами,
пропусками оппозиционных, а также смешиваемых в произношении звуков. Понимание
речи ограничено в связи с недостаточно развитым пассивным словарем. Активная
речь характеризуется несформированными лексико-грамматическими представлениями.
В связной речи преобладают простые, нераспространенные предложения. Спонтанная
речь характеризуется монотонностью, отсутствием экспрессивной эмоциональной
окраски, отсутствием интонационной выраженности. Мальчик характеризуется стойким
нежеланием заниматься, имеется крайняя истощаемость умственной деятельности
(занятия идут продуктивно 3-5 мин при быстрой смене заданий), запоминание слабое-
очередной учебный год в д/с после летнего перерыва начинает будто бы все сначала.
Заключение: ОНР II уровня речевого развития, выход из моторной алалии.
Психолог (ИМЧ РАН, перед курсом ТКМП): поведение в ситуации обследования - адекватное.
Ведущий тип мотивации - игровой. Интерес - избирателен, мальчик неусидчив. Внимание
- истощаемо, трудности переключения и концентрации. Работоспособность - низкая,
продуктивность нестабильная. Память - зрительная непроизвольная 4 картинки,
произвольная - 6 картинок, что соответствует среднему уровню развития, слуховая
- 3 слова (значимо снижена, отказ при втором предъявлении). Мышление - наглядно-действенное,
наглядно-образное- в стадии формирования. "4-лишний" - выделяет не
всегда, принцип выделения объясняет частично. Обобщает основные понятия, может
допустить ошибки в смежных (овощи-фрукты). Закономерности устанавливает по 1
признаку - форме. Последовательные картинки выкладывает из 3-х, но не стабильно,
рассказа по картинкам нет. Простые аналогии и противоположности не устанавливает.
Моторика - недоразвитие как крупной так и мелкой: карандаш держит пальцами,
но очень слабо, постановка неправильная.
Заключение: уровень развития ребенка ниже возрастной нормы. Трудности обучения
обусловлены истощаемостью ЦНС, недостаточной сформированностью мыслительных
процессов.
Курс ТКМП из 5 сеансов проведен в период с 20.11. по 25.12.2002 г., с № 2- в сочетании с коррекционно-развивающими занятиями. Во время занятия на ТКМП № 1 ребенок усидчив, интерес достаточно устойчив. На игровой мотивации достаточно высокие показатели (но некоторые методики, видимо, были знакомы по д/с). Работоспособность достаточно высокая, особенно в середине занятия. Под конец начал утомляться, но выполнил все задания. Внимание достаточно развито, способен сконцентрироваться, но на базе игрового интереса. На фоне речевого недоразвития достаточно развито наглядно-действенное мышление. Хорошо дифференцирует цвета, геометрические фигуры, по размеру дифференцирует недостаточно. Представления достаточно сформированы. Предметы знает, но часто не называет.
После сеанса мама заметила, что сыну "будто прибавили энергии": целый вечер говорил, по дороге смотрел в окно и спрашивал обо всем, что видел (обычно ездит молча и смотрит в пол). Стал более эмоциональным: больше смеется, чаще высказывает свои желания.
Во время ТКМП № 2 все знакомые упражнения ребенок делает хорошо, из чего можно сделать вывод о развитой памяти. Отмечено снижение концентрации внимания при выполнении упражнения, требующего длительной сосредоточенности. Если упражнения динамично сменяют друг друга, внимание достаточно устойчиво. Круг представлений достаточно широк, но, зная названия предметов, ребенок часто не называет их, предпочитая указывать. Новые инструкции понимает не всегда. Ошибки не всегда исправляет, даже когда на них обращают внимание. Сравнивает и обобщает по несравниваемым признакам (например, 3 квадрата, лишний треугольник, так как он желтый). Дома в течение недели родители отмечают, что сын стал постоянно все комментирует, спрашивать обо всем, обосновывать свои действия и отказы.
На ТКМП № 3 мальчик работоспособен, активен, согласен заниматься, с интересом отнесся к занятиям, и на протяжении занятия интерес не ослабевал. Под конец слегка утомился, но в целом остался достаточно работоспособен.
После 3-го сеанса, зайдя в кабинет психолога в д/с и, увидев на столе машинки и цветные картинки для работы, впервые выбрал картинки вместо машинок (!).покатилось: при контрольном тестировании из лаборатории после ТКМП не выгнать- Саша обходит все столы и ищет что-то новенькое, занимается с успехом до 20 мин и просит все более трудные задания (нравится чувствовать себя победителем).
Во время занятия на ТКМП № 4 сохраняется высокая работоспособность, активность, высокий познавательный интерес к занятиям. Стал больше говорить, называть достаточно большое количество предметов (круг представлений широкий). Внимание достаточно сконцентрировано, хотя, если задание не очень интересно и нет яркого наглядного материала, утомляется быстрее. Пытался модернизировать задание: предложил психологу угадать, какие картинки у него в руке. В целом наблюдаются позитивные сдвиги по всем психическим процессам.
На ТКМП № 5 сохраняется высокая работоспособность и познавательный интерес к занятиям. Мальчик активен, инициативен: при складывании спичек сам сложил дорожку, "построил дом" на ней и предложил то же сделать психологу. На протяжении всего занятия появилось практически постоянное речевое сопровождение действий. Стал исключать "лишние" предметы без труда. Навыки элементарного счета достаточно сформированы. Активно использует речь для общения, несмотря на недоразвитие произносительной стороны. Даже после занятия проявляет интерес к игрушкам, пособиям на столе: раскладывает пособия, комментирует действия, не хочет уходить.
Психолог (после курса ТКМП): у ребенка значительно возрос интерес к занятиям,
что проявляется в предпочтении учебных заданий играм ("поиграю потом"),
не проявляет негативных реакций на приглашения позаниматься, с удовольствием
выполняет серии заданий с настольно-печатным материалом. Появилась установка
на успех: просит дать выполнить те задания, которым научился на предыдущем занятии
(штриховка). Более успешно выкладывает серии последовательных картинок из 3-4-х,
рассказа пока нет, но описывает отдельные картинки более распространенно. Запоминает
7-8 картинок сразу, находит до 10 отличий при сравнении, Шутит во время занятий,
много улыбается, придумывает сюжеты к рисункам, рисование которых дается намного
легче (карандаш послушно руке старается не покидать пределы рисунка, как в самом
начале - см. рис.).
Эти животные "повеселели" на трафаретах после курса ТКМП.
Через 1 год после однократного курса ТКМП из 5 сеансов, как доложила нам мама, им разрешили еще 1 лишний год провести в саду, учитывая прогрессивную динамику, с тем, чтобы еще поработать над речью. Благодаря последующим усилиям педагогов, мальчик пошел в массовую школу, и в первом классе пока справляется с учебой наравне с другими. По данным на 2008 г. мальчик заканчивает начальную школу с текущей успеваемостью не ниже 4 баллов.
Кирилл Н. поступил в ИМЧ РАН в возрасте 7 лет с жалобами на отставание в развитии, замедленность реакций, пассивность, отсутствие любознательности, слабую память, трудности в обучении.
Факторы риска поражения ЦНС пре- и перинатального характера: угроза прерывания беременности (лечение в стационаре), хронический пиелонефрит, длительный безводный период (12 час). Мальчик с рождения наблюдался у невролога, постоянно получал фармакологическое и остеопатическое лечение.
Данные объективных исследований:
- На ЭЭГ отмечена незрелость возрастной структуры биоритмов, а также неустойчивость функционального состояния ЦНС, в том числе в виде склонности к пароксизмальным сменам состояния
- По РЭГ исходные показатели кровотока в пределах возрастной нормы, но при повороте головы налево кровоток в левой позвоночной артерии (ПА) падает на 30% от исходного уровня, при запрокидывании головы назад - на 55-60%, в правой ПА - на 40% от исходного уровня.
Заключение невролога : ММД на резидуально-органическом фоне, церебрастенический синдром, пирамидная недостаточность легкой степени, гипертензионный синдром. Задержка нервно-психического развития, ОНР (общее недоразвитие речи).
Логопед: мальчик во время обследования спокоен, адекватен. Для него характерно пассивное восприятие информации, отсутствие любознательности и мотивации к познавательной деятельности, преобладает игровая деятельность. Мальчик быстро отвлекается, работает эффективно всего 15-20 мин, потом устает. Речь: ограничен словарный запас, присутствуют аграмматизмы в грамматическом строе речи. Отсутствует в речи звук [р]. Имеет место ослабление всех видов памяти. После рассказа мальчик не смог выделить главную мысль, пытается передать текст дословно, читает по слогам, не запоминает символы букв и цифр. В отработанных текстах передает причинно-следственные связи, но затрудняется, если картинки для рассказа незнакомые. Знает прямой счет, но не смог назвать соседние числа с «4». С трудом осваивает программу подготовки к школе. Заключение: общее недоразвитие речи III уровня речевого развития, ЗПР (задержка психического развития).
Проведен первый курс ТКМП из 6 сеансов в стандартном режиме. Динамику позитивных сдвигов в данном примере описываем подробно, так как выбрали его именно потому, что перемены развивались, несмотря на возраст, с коротким периодом от начала и по мере повторения сеансов затрагивали все более широкий круг психических процессов и функций, проблемы социальной адаптации ребенка. Это, к сожалению, происходит не всегда.
Итак, спустя всего 3 дня после первой ТКМП дома отметили начало следующих перемен в двигательной сфере, связанных с повышением координации движений: изменилась походка (стала менее неуклюжая), мальчик научился перелезать через барьеры, вспрыгивать на подоконник. Отмечено улучшение и мелкой моторики: мальчик стал собирать мозаику из более мелких частей, успешней справляться с застежками и шнурками. Врач ЛФК отметил, что он стал лучше понимать и выполнять инструкции на занятиях.
Появился познавательный интерес к окружающим объектам: впервые Кирилл стал подставлять стул и доставать предметы из шкафов, рассматривать происходящее на улице и задавать много вопросов. Требует к себе теперь больше внимания. Мальчик стал вспоминать и описывать события, произошедшие 2-3 мес назад. Стал быстрее думать, но не всегда успевает подобрать слова, возобновились запинки в речи.
Речь также изменилась: она стала сопровождаться жестами, вырос активный словарь: появились вводные слова, фраза стала более развернутой, появились комментарии к чужим фразам (со слов родителей, дома мальчик говорит практически без перерыва).
Позитивные сдвиги затронули не только познавательную сферу и речь, но и социальную адаптацию: мальчик впервые в д/с выступил на утреннике, участвовал в эстафете (делал все верно, хотя и медленно). Стал «отстаивать» свои интересы - противился, когда отбирали игрушки (обычно пассивно отдавал), что поначалу мама расценила как агрессивность.
По ходу курса в течение следующего месяца отмечено дальнейшее улучшение моторной активности и ориентации в пространстве (мальчик научился ловко ездить на самокате). Появилась тяга к общению со сверстниками, но ребенок все еще очень стеснителен.
Логопед после 1-го курса ТКМП отмечает значительное улучшение мыслительных операций (сравнение, обобщение, анализ и синтез), фонематического слуха, грамматического строя речи. Кирилл стал более усидчивым, внимательным, начал пересказывать небольшие тексты, запоминать буквы, цифры, пытается читать, начал писать элементы букв, ориентируясь на листе бумаги. Может выполнять счетные операции в пределах десяти, прямой и обратный счет в пределах двадцати. Улучшился конструктивный праксис и гнозис, появилась способность выполнять сразу несколько дел. Появился звук [р], а запинки в речи исчезли. Заметно улучшилась связная речь, более логичными стали рассуждения. Существенно уменьшилась утомляемость, улучшились когнитивные способности. Моторные функции приблизились к возрастной норме, в т.ч. свойства мелкой и артикуляторной моторики.
В связи с жалобами на трудности общения с детьми и тревожность проведен дополнительно курс акустикотерапии. Как видно из рисунков, после курса терапии наблюдалось снижение напряженности и ожидания агрессии (уменьшение острых линий в рисунке), улучшение интеллектуальных, графических навыков, что позволило Кириллу сделать рисунки человека и дерева более реалистичными.
При контрольном обследовании ребенка спустя 2 месяца, отмечалось дальнейшее скачкообразное ускорение темпов нервно-психического развития. В связи с этим появилась возможность обучения его в коррекционном классе с 8 лет с последующим переходом в общеобразовательную школу (и это - при исходной, до ТКМП, рекомендации обучения во вспомогательной школе).
Второй курс ТКМП из 3 сеансов проведен через полгода после первого курса, когда Кирилл начал учиться в 1 классе. Родители решили избежать коррекционного класса в ближайшей школе и определили его в школу, где спортсмены и музыканты экстерном сдавали темы и задания, разъезжая по соревнованиям и гастролям. Новый педагог с пониманием отнесся к проблемам Кирилла, но учеба как таковая перенеслась домой.
По мнению логопеда за прошедшие полгода мальчик стал еще более ловок, уверен в себе, работоспособен. Улучшилась техника письма: почерк ровный, аккуратный, с соблюдением строчки. С заданиями по русскому языку мальчик справляется, математику усваивает, считает хорошо в пределах 10. Выделяет основные признаки предметов (величину, форму, качество). Однако, с чтением есть проблемы: чтение послоговое, Кирилл не соблюдает интонационный смысл предложения, не понимает многих слов, с трудом улавливает смысл сложноподчиненных и сложносочиненных предложений. В отличие от письма, при чтении за строчкой следит с трудом, без закладки ее теряет. Пересказывает текст механически, по памяти.
По ходу второго курса ТКМП мальчик стал еще больше говорить, у родителей было ощущение, что сын теперь все время думает о чем-то важном и сердится и спорит, когда его отрывают от этого занятия. Он быстрее стал выполнять задания по математике, быстрее запоминает слова, мелодии песен. Мальчик более подвижен, тянется к детям, активно фантазирует. Дома занимается лучше, а в школе отвлекается легко. К концу 2 курса ТКМП Кирилл стал быстро читать и рассказывать без заикания. Повысилась выносливость к нагрузкам (после школы может еще дополнительно заниматься). Появился азарт во время игр. Нет больше зевоты, навязчивых движений. Ребенок научился быстро работать с клавиатурой компьютера.
Психолог при обследовании отмечает, что, хотя мальчик пишет правой рукой, ведущей рукой у него является левая. Темп работы по сравнению с нормой для его возраста медленный, работоспособность снижена (ребенок утомляем, истощаем). Несмотря на то, что мальчик учится, ведущей мотивацией деятельности является не учебная, а игровая. Волевая сфера сформирована недостаточно, но при интересе он может преодолеть усталость. Память исходно ослаблена (непроизвольная – запомнил 4 картинки, произвольная - 6), но выросла после курса соответственно до 7 и 10 единиц. Особенности мышления по сравнению с нормой таковы: анализ-синтез сформирован недостаточно (разрезные картинки из 6-7 частей собрать не может). Обобщения сформированы в пределах одного понятия, с опорой на внешние признаки. Классификация сформирована недостаточно (выполняет задания по 1-му признаку вместо 2-х). Причинно-следственные связи не устанавливает (из 3 последовательных картинок). Логика не сформирована. Тест Равена выполнен на 50 % (средний уровень развития мышления).
Таким образом, мышление у ученика 1 класса массовой школы наглядно-действенное и наглядно-образное. И речь все-таки идет о ЗПР, несмотря на достигнутые успехи: планку достижений мы подняли, но за рамки диагноза не вышли. Через 2 мес логопед отмечает, что скорость чтения у Кирилла недостаточная, 1 и 2-сложные слова читает целиком, более сложные - по слогам. Пишет аккуратно, но тоже медленно. Фонематический слух развит в соответствии с возрастом: на слух выделяет звуки, слоги, но тем не менее под диктовку пишет все слова слитно. Тексты для чтения в школе и дома выбирают довольно сложные и, не понимая их смысла, мальчик их не запоминает и не может пересказать.
После следующего короткого курса ТКМП в третьей четверти (1 класс) мальчик по русскому и математике получил 5. Много занимается дополнительно, но уроки делает все время с мамой. Лучше общается с детьми: некоторым звонит по телефону, стал ходить в театр. Закончил учебный год в 1 классе без троек.
На курсы ТКМП пациенты больше не приходили (по собственному решению), но, по данным наблюдений, во втором классе 1-ую четверть мальчик закончил с «тройкой» по математике: для него трудны для решения задачи с двумя действиями. Но он «мгновенно» собирает пазлы из 80 элементов. Уроки делает уже сам, без мамы. Учится неровно, писать стал более неряшливо, но оценки по математике к окончанию 2-го класса стали выше.
В третьем классе учится хорошо, без троек (со слов родителей), читает бегло, но по-прежнему плохо понимает прочитанное. С русским языком трудности есть, особенно при списывании. Сохраняется медлительность. В четвертом классе также учится без троек (школа все та же - с экстернатом), с 5 класса родители планируют перевести его в другую школу, прошли тестирование в районном ПНД но, увы, с диагнозом ЗПР.
Кирилл был одним из первых наших пациентов, так что за его судьбой мы следили особенно пристально. Поскольку обратились к нам за помощью довольно поздно, то особых успехов не ожидалось. Тем не менее мальчик довольно быстро стал догонять своих сверстников, и исходный разрыв в успеваемости сократился, но не исчез. Возможно, было бы и дальнейшее улучшение, но родители забросили лечение почти на два года, увлекшись восточными техниками, и психологическими тренировками, которые, исчерпав резерв лечения, затормозили общий процесс. Мальчика «натаскали» на чтение, решение типовых математических задач. Но любое отклонение от заученного стандарта, необходимость сделать логическое умозаключение неизменно ставили его в тупик.
Кроме того, желание родителей скрыть первоначальный диагноз привело их в школу, где почти весь учебный процесс проходил дома. А дома меньше отвлечений, меньше шума, мама может организовать внимание, помочь, подсказать, заставить, т.е. создает определенные оранжерейные условия, далекие от режима реальных занятий в обычной школе, где проблемы Кирилла всплыли бы очень скоро и заставили бы родителей скорректировать свой выбор. Но время потеряно. Мама продолжает кормить с ложки 12-летнего Кирилла, который скоро перегонит ее по росту. Есть, конечно, свои прелести в том, что дети остаются зависимыми от нас достаточно долго. И что делать маме, если сыну не нужна будет нянька?
