Платон С. поступил в апреле 2004 г. в возрасте 16 лет с жалобами на трудности
сосредоточения, эмоциональную неустойчивость, повышенную возбудимость, проблемы
с письмом, низкую успеваемость.
Из анамнеза: беременность матери протекала без патологии, роды на сроке 41 нед,
безводный период около 2 часов. Мальчик рос беспокойным, много кричал, плохо
спал. Раннее психомоторное развитие без отклонений. Дневного сна нет с 2 лет,
в настоящее время трудности с засыпанием сохраняются. С началом обучения в школе
появились жалобы на проблемы с письмом (переставляет слоги, путает буквы), неусидчивость,
нарушения внимания. Регулярно проходит курсы фармакотерапии. В течение всего
периода обучения в школе занимается постоянно с репетиторами, логопедами в связи
с дизграфией, СДВГ (синдромом дефицита внимания с гиперактивностью).
Данные объективных исследований перед 1-м курсом ТКМП:
МРТ: начальные признаки остеохондроза на уровне СII-СVI, LIV-LV.
Рентген ШОП: нестабильность зубовидного отростка атланта, асимметрия
боковых суставов атланта.
ЭЭГ: достаточно сформированная возрастная структура биоритмов. В условиях
гипоксии - небольшое повышение признаков ирритации лобных отделов коры. Межполушарная
асимметрия представлена умеренным снижением функционального состояния отделов
левой гемисферы по ср. с правой.
РЭГ: при наклоне головы назад снижение пульсового кровенаполнения в правой
и левой позвоночных артериях (ПА) на 30-35% от исходного уровня.
Невролог: синкопальные состояния на фоне хронической ВБН (вертебро-базилярной
недостаточности), распространенного остеохондроза и врожденной патологии кранио-вертебральной
области; гипертензионный синдром вследствие перинатального и травматического
повреждения нервной системы.
Логопед: мальчик читает бегло, иногда не дочитывает окончания, смысл прочитанного
понимает хорошо. Пишет правой и левой рукой (левой пользуется недавно). Ошибки
при письме орфографические, списывает по 1-2 слова, иногда меняет или не дописывает
окончания. На слух также запоминает не смысловой отрывок, а 2-3 слова. Трудности
обучения связаны преимущественно с проблемами внимания.
Психолог: мальчик контактен, адекватен во время исследования. Темп работы
быстрый, работоспособность высокая. Мотивация учебная. Волевая сфера сформирована.
Мелкая моторика развита достаточно. Внимание, память - в пределах возрастной
нормы. Мыслительные операции: задания на обобщение выполнил верно на 73%, на
логику - 100%. Эмоциональная сфера: положительно настроен. Затруднения в выполнении
заданий связаны с излишней торопливостью, недостаточной мотивацией.
Первый курс ТКМП (транскраниальных микрополяризаций) из 4 сеансов проведен в
период с 21.04 по 12.05.2004 г.
На индивидуальных занятиях во время процедур отмечено: темп работы быстрый,
на усталость жалоб нет. Мальчик сделал всего три ошибки под конец в более сложной
части текста, ошибки связаны с незнанием правил русского языка. В последующем
на занятиях был предложен диктант для поступающих в вузы, и ошибка была допущена
всего одна. Сохранялся достаточно высокий уровень выполнения заданий на письмо,
несмотря на постепенное усложнение заданий.
Было выявлено, что основные субъективные трудности в учебе связаны с отвлекаемостью
при большом количестве учеников в классе, при публичных ответах, на контрольных
работах из-за волнения. Индивидуальная работа с репетиторами отличается более
высокой эффективностью. В связи с этими обстоятельствами были рекомендованы
дополнительно занятия с психотерапевтом.
Весной мальчик смог сдать годовые экзамены на 4 (один из них - после пересдачи).
Сам отмечает повышение работоспособности с 10-15 мин до 1.5 часов без постоянных
отвлечений.
Второй курс ТКМП из 3 сеансов проведен через 8 мес после 1-го курса в период
с 15.12 по 29.12.2004 г.
РЭГ: в динамике отмечено снижение кровотока в каротидном бассейне на
30 % по ср. с нормой. При наклоне головы назад также отмечены негативные изменения
в виде более выраженного снижения кровотока: в правой ПА - на 50%, в левой -
на 35% от исходного уровня.
На индивидуальных занятиях во время ТКМП сложные диктанты мальчик по-прежнему
пишет без ошибок. При проверке готовых текстов находит лишь те ошибки, которые
бросаются в глаза, остальные пропускает из-за невнимательности. Продолжает занятия
с репетиторами, на подготовительных курсах в вуз.
По данным на 2006 г. Платон - студент одного из факультетов Медицинского института,
с нагрузкой младших курсов справляется без особых трудностей ("здесь, в
отличие от школы, никто над тобой не висит, и заниматься интереснее" -
вот и мотивация!).
Комментарий: Платон в нашем институте проходил электрофизиологическое обследование
(ЭЭГ, РЭГ), начиная с 9-летнего возраста. Несмотря на постоянные дополнительные
занятия с репетиторами, уровень успеваемости к старшим классам спустился до
твердых троек. Низкая грамотность письма сохранялась, несмотря на курсы логопедической
коррекции в связи с дизграфией, в т.ч. в различных коммерческих Центрах. Поэтому
нас немало удивило то, что мальчик стабильно пишет без ошибок сложные диктанты
(при "недостаточной учебной мотивации"). Это еще одна сложность в
работе с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Высокая отвлекаемость
при наличии посторонних раздражителей может базироваться и на склонности нервной
системы к истощению: обратите внимание на заключение невролога, данные рентгена
ШОП, РЭГ (указывающих на сосудистую неполноценность). На таком фоне в первую
очередь страдает "слабое звено", склонность нервной системы к быстрому
истощению обостряет проблемы с вниманием, которые, в свою очередь, сразу сказываются,
на качестве учебы. В то время как в ВУЗе при повышении мотивации личностные
ресурсы работают на мобилизацию возможностей организма при освоении новых нагрузок.
Андрей Ш. поступил в феврале 2003 г. в возрасте 8 лет с жалобами на нарушения и письма и чтения.
Из анамнеза: беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины срока, микоплазмоза. Роды первые срочные, путем кесарева сечения ввиду слабости родовой деятельности, масса тела при рождении 3450 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8. Наблюдался у невролога по поводу ПЭП. Ранне психомоторное развитие: держит голову с 4 мес, сидит с 6 мес. ходит с 10 мес, первые слова в 8 мес, фразовая речь после 2-х лет. К д/с адаптировался легко. В
2002 г. было сотрясение головного мозга.
Данные объективных исследований:
УЗИ мозга: резидуально-органические изменения.
ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, более
выраженные в задне-височно-затылочных отведениях, больше в правом полушарии.
Эпи-комплексов нет. Дисфункция стволовых структур легкой степени.
РЭГ: при наклоне головы назад билатеральное снижение кровотока в позвоночных
артериях (ПА) на 40-45% от исходного уровня.
Невролог (перед 1-м курсом ТКМП): резидуально-органическое поражение головного
мозга перинатального генеза. Гидроцефальный синдром в стадии субкомпенсации.
Церебрастенический с-м. Дизартрия.
Первый курс ТКМП из 7 сеансов проведен в период с 05.03.2003 г. по 16.04.2003
г.
Психолог (перед 1-м курсом ТКМП): мальчик в контакт входит постепенно, поведение
в ситуации обследования адекватное. Ведущая рука: правой пишет, действует правой-левой.
Темп работы медленный, работоспособность низкая, резко снижается после помех
и ускорения темпа. Ведущий тип мотивации игровой. Самооценка снижена. Волевая
сфера сформирована недостаточно. Восприятие в пределах нормы. Мелкая моторика
развита на среднем уровне. Внимание непроизвольное, истощаемое, трудности концентрации,
переключения. Память на нижней границе нормы: зрительная непроизвольная 7, произвольная
8, слуховая снижена (в динамике запоминания- 3-6-7-8). Мышление: анализ-синтез
сформированы (разрезные картинки собирает, используя примеривание); обобщение-
в стадии формирования (находит "4-й лишний", но объясняет по вторичному
признак). Классификация сформирована недостаточно (выполняет задание по 1 признаку
вместо 2-х). Причинно-следственные связи устанавливает в пределах нормы. Абстрагирование
(противоположности) сформировано недостаточно ("соскальзывает" на
4-й лишний). Логика (парные аналогии) сформирована недостаточно: выполняет 45%
заданий, заменяет на описание.
Заключение: мышление наглядно-образное, логическое находится в стадии формирования;
эмоционально-личностные особенности: тревожен, не уверен в себе, зависим от
мамы. Трудности в обучении связаны с истощаемостью внимания, низкой работоспособностью;
уровень развития, пограничный с ЗПР.
Логопед (перед 1-м курсом ТКМП): чтение побуквенное, при чтении пропускает начальный
слог, списывание побуквенное без ошибок. Не знает гласные и согласные звуки.
Не выделяет звуки из слова. При письме диктует себе по буквам.
Заключение: дизграфия. Дислексия.
На занятии во время ТКМП № 1 отмечено: на занятии напряжен, скован. Присутствует
импульсивность: начинает делать, не дослушав задания. Не знает многих основных
понятий, из-за этого не может объяснить логику действий. На исправления реагирует
редко, застревает на своем, учитывает ошибки только после многочисленных указаний.
Активный словарь ограничен.
Во время № 2 на контакт пошел сразу, задания понимает быстро, на исправления
теперь реагирует сразу. Не может оперировать понятиями часть-целое, начало-конец.
Затруднен переход из пассивного словаря в активный. Дома отмечают, что у мальчика
появилось желание участвовать в школьных праздниках и конкурсах (перестал бояться
быть на людях).
Во время ТКМП № 3 спокоен, работоспособность и скорость работы достаточные.
Импульсивность снизилась, повысилось сосредоточение. Лучше запоминает новые
слова, лучше переводит из пассивного словаря в активный. В течение занятия пользуется
информацией, полученной на предыдущих занятиях, но при дополнительной стимуляции.
На ТКМП № 4 продолжает расти работоспособность. Перестал переспрашивать задания.
Но часто начинает верный ответ со слов "не помню, не знаю". Быстро
и эффективно использует подсказки, наводящие вопросы, не забывает больше предыдущих
исправлений. Внимание неустойчиво. Написал контрольный диктант в классе без
ошибок и помарок.
На ТКМП № 5 мальчик спокоен, собран. Концентрация внимания более устойчивая.
Хорошо помнит проработанный ранее материал, пользуется им. При нахождении общих
признаков предметов перестал соскальзывать на поиск различий. При ошибках сразу
реагирует на помощь, адекватно использует ее. Не видит еще различий между стихами
и прозой: может отличить их только при написании в книге (стихи- "кубиком").
На занятии во время ТКМП № 6 (после перенесенного ОРЗ): работоспособность снизилась.
Письменные работы в школе написал хуже. Индивидуально с педагогом работает эффективней,
чем в классе.
Логопед (после 1-го курса ТКМП): чтение стало немного быстрее, но остается послоговым,
слоги больше не пропускает. Лучше пересказывает. В школе по чтению теперь 4,
по письму ошибок по-прежнему много, но сам уже может найти ошибку. Остаются
трудности по математике.
Заключение: дизграфия.
Психолог (после 1-го курса): на контакт вошел сразу. С заданием на обобщение
справился (ориентируется при выделении уже на первичные признаки), смог выполнить
ранее не удавшееся задание на противоположности: 9 из 12 (74%), процент выполненных
заданий на парные аналогии вырос с 45 до 90% ( до нормы). Более уверен в себе,
но утомляемость остается повышенной.
В начале нового учебного года (2 класс) чтение 60 знаков/мин. Четвертные по
русскому и чтению твердые 4. Есть трудности с математикой, особенно с математическими
диктантами, самостоятельные письменные по математике лучше.
Логопед (перед 2-м курсом ТКМП): кол-во ошибок уменьшилось, остаются еще пропуски
гласных, мальчик путает безударные гласные, допускает ошибки в окончаниях. Чтение
послоговое, без ударения, не останавливается на знаках препинания, без интонационных
выделений. Остается бедным словарный запас, поэтому сохраняются сложности с
пересказом. Ошибки допускает в тех словах, которые не понимает. Иногда не узнает
слова из-за неправильного ударения. Аналогично- с математикой: ошибается из-за
того, что не понимает содержания, необходимо подкрепление графическим изображением.
Психолог (перед 2-м курсом ТКМП): мотивация изменилась от игровой к учебной.
Более сформирована волевая сфера. Существенно повысилась концентрация внимания.
Более уверенно устанавливает причинно-следственные связи. Более уверен в себе,
открыт и доброжелателен. Темп работы остается медленным, работоспособность низкая,
если ускорить темп, продуктивность снижается. Уровень развития ниже возрастной
нормы.
Второй курс ТКМП из 7 сеансов проведен в период с 10.03 по 12.05.2004 г.
На занятии во время ТКМП № 1 сохраняется низкая работоспособность, импульсивные
решения, но может прийти к верному решению с помощью психолога. При письме под
диктовку ошибается из-за того, что путает оптически и акустически сходные звуки.
Подолгу вспоминает написание букв, даже прописывает их в воздухе прежде, чем
написать на бумаге. На ТКМП № 2 работоспособность повысилась до среднего уровня,
ошибки при диктовке те же.
На занятии во время ТКМП № 3 вновь снизилась работоспособность. Но улучшилось
составление рассказа за счет более развернутых предложений, стал употреблять
сложноподчиненные предложения, плавно связывать сюжеты. Однако при спонтанной
высказывании (без опоры на сюжет) затрудняется в оформлении речевого высказывания:
забывает слова, с трудом подбирает, при сомнения начинает менять варианты. На
ТКМП № 4 темп работы наконец перестал снижаться к концу занятия, мальчик меньше
отвлекается, но характер письма без изменений.
На занятиях во время ТКМП № 5-7 более уверен в ответах, меньше сомнений и метаний,
более устойчива работоспособность и внимание, продумывает ответы, не торопится
больше. Чтение знакомого текста при стимулировании может быть плавным, слитным.
Верно выполнил задания на поиск спрятанных изображений. Стал, наконец, увереннее
писать, меньше думает над графическим изображением букв, и реже проговаривает.
Дома в данный период времени отметили: сын перестал путать соединения между
словами, некоторые работы по математике написал лучше, чем по русскому. К концу
курса стал в целом активнее.
Юля К. приехала на лечение в возрасте 7.5 лет с жалобами на трудности в учебе в массовой школе по программе 1-3 (в основном по русскому языку - в двуязычной языковой среде – семья живет в Прибалтике), усталость после школы, на наличие страхов, навязчивых движений, тревожности, неуверенности в себе, трудностей общения с детьми.
Из списка факторов риска по состоянию нервной системы при рождении - кесарево сечение. Девочка состояла в раннем возрасте на учете невролога по поводу ПЭП. В возрасте до 4.5 лет были неоднократные судороги на высокую температуру и аффективно-респираторные приступы. При засыпании долгое время билась головой о стену.
Из данных объективных обследований известно, что УЗИ мозга - в пределах возрастной нормы (обратим еще раз внимание на данный факт – с этой точки зрения оснований для проблем со стороны структур мозга нет!).
На ЭЭГ уровень электрогенеза умеренно снижен, регионарные различия ослаблены (соответственно, изменена и возрастная структура биоритмов мозга). В условиях гипоксии при нагрузке отмечено усиление процессов возбуждения в передне-лобных отделах коры левого полушария, в правой передне-височной области - в сочетании с эпилептиформными компонентами. Компенсаторная реакция после нагрузки недостаточная (что характерно для быстро утомляемых детей).
Мозговой кровоток по данным РЭГ характеризуется наличием дефицита в покое в бассейне позвоночных артерий - на 15% по сравнению с возрастной нормой, а при запрокидывании головы назад отмечено снижение еще на 40% от исходного уровня.
Диагноз невролога перед 1-м курсом ТКМП: хроническая вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) на фоне дисфункции шейного отдела позвоночника. Церебрастенический синдром. Невроз навязчивых движений.
Логопед при обследовании отмечает, что у девочки нарушен грамматический строй речи, плохо согласованы члены предложения по родам, числам и падежам, числительные с существительными, существительные с прилагательными, есть ошибки в употреблении предлогов. При письме девочка пропускает гласные, хотя на слух может их выделять. Читает словами (2-3 слоговые слова), более сложные по составу слова читает по слогам. Чтение медленное, без выделения интонационных пауз. Путает при чтении твердые и мягкие согласные, гласные [ы-и, э-е, а-е] и др., но на слух их отличает. Не сразу понимает прочитанное, пробегает снова глазами по словам. Допускает ошибки при ударении. Право/лево знает, но испытывает трудности при выполнении проб на пространственное восприятие, при наложении картинок. Не уверена в себе, ждет одобрения. Заключение: остаточные явления общего недоразвития речи (ОНР), дизграфия, дислексия.
Психолог констатирует после первой встречи, что контакт с девочкой формальный, девочка напряжена, «зажата», заметны навязчивые движения. Ответы на вопросы односложные, но по существу. Ослаблены оперативная память и внимание, особенно переключаемость. Выражена утомляемость. По данным цветового теста Люшера выявлен устойчивый эмоциональный дискомфорт, связанный с трудностями в проявлении поведенческой активности, нарушением межличностных контактов. По проективным рисуночным тестам выражена детализация, акцент на мелких деталях при хорошей пространственной структуре рисунка, что указывает на инертность нервно-психических процессов. Заключение: умеренные изменения нервно-психических процессов по органическому типу.
Первый курс ТКМП проведен всего из 3 сеансов (в связи с визовыми ограничениями). В связи с нарушениями эмоциональной сферы был дополнительно рекомендован курс акустикотерапии (АТ) из 5 сеансов.
К концу курса девочка стала больше говорить («словесный понос» - слова мамы). Если ребенок очень торопится, четкость речи снижается. Девочка стала тянуться к общению со сверстниками. После курса акустикотерапии практически исчезли навязчивые движения. Значительно выросла контактность, общая активность, выровнялся эмоциональный фон.
В течение последующего полугода, со слов матери, девочка в новом учебном году остается эмоционально более ровной, навязчивые движения редкие. Она лучше запоминает стихи, речь ее более связная, но сохраняются типичные ошибки при письме.
Второй курс ТКМП из 3 сеансов проведен через полгода.
Психолог при повторном тестировании перед курсом отмечает, что девочка с новым специалистом насторожена, в контакт входит постепенно. Поведение адекватное, работоспособность достаточная. Мотивация игровая (2-ой класс! Когда же повзрослеем?), но волевая сфера сформирована достаточно, (девочка может проявить волевое усилие). Внимание устойчивое при интересе, но при монотонной работе истощаемо, объем несколько сужен. Остальные высшие психические функции соответствуют возрасту. Эмоциональные особенности сохраняются: повышенная тревожность, неуверенность в себе. Заключение: небольшое отставание в развитии эмоционально-волевой и коммуникативной сферах.
Логопед при осмотре в конце 2–го курса ТКМП) отмечает, что еще сохраняются нарушения грамматического строя речи. Девочка не понимает значения многих слов. По-прежнему с большим трудом входит в контакт с посторонним взрослым, избегает телесных контактов. Но при чтении она перестала путать буквы, читает четко, лучше списывает с учебника. В заключении уточнен первоначальный диагноз: остаточные явления ОНР III уровня речевого развития (как следствие ЗПР), дизграфия, дислексия, элементы поведения с аутистической симптоматикой.
Третий курс ТКМП из 3 сеансов проведен по сходной схеме, но уже в сочетании с коррекционно-развивающими занятиями.
Логопед перед 3-м курсом ТКМП отмечает, что в речи наконец исчезли ошибки в слоговой структуре слова, при согласовании членов предложения. Увеличился словарный запас. Девочка читает бегло, лишь длинные и сложные слова читает по слогам. Лучше понимает смысл прочитанного, хуже - нюансы содержания.
Психолог отмечает, что девочка по-прежнему входит в контакт постепенно, с оглядкой на маму. Болезненно реагирует на прикосновения психолога, сидит вполоборота. После учебного года внимание быстро истощается. Ребенок долго врабатывается в деятельность, быстро устает. Работоспособность низкая, но ошибок девочка не допускает. Сохраняется тревожность, неуверенность в себе, возможно нарушение детско-родительских отношений по симбиотическому типу. В связи с этим рекомендована дополнительно песочная терапия.
Во время занятия на первой ТКМП новый психолог вновь отмечает, что на контакт девочка идет не сразу, на вопросы отвечает односложно, общение не инициирует. Но при выполнении заданий старательна, делает все тщательно. С трудом переключается с одного задания на другое.
На следующем занятии девочка начинает активно следить за ходом занятий, сама предлагает решения, руководит процессом, инициирует общение. Речь более быстрая, спонтанная, эмоциональная. Занимается с удовольствием, несмотря на усталость.
Посещала занятия песочной терапии также с большим удовольствием: со слов мамы, дочь с восторгом ждет следующего сеанса игры, планирует заранее новую картину на песке. После курса дала положительную динамику в развитии коммуникативных навыков, снизился уровень тревожности, девочка стала более открыта и доброжелательна к окружающим.
Матери рекомендовано продолжать игры с песком на пляже, «прорисовывать страхи», проговаривать свои ощущения, вечером не провоцировать эмоциональное напряжение.
В течение последующих месяцев дома родители отмечают, что девочка быстрее делает все уроки (почти в два раза), даже к вечеру, когда обычно устает. Лучше рассказывает и пересказывает тексты, хотя грамотность неустойчивая. Девочка стала более контактна с другими детьми в школе.
Четвертый курс ТКМП проведен также через полгода, но состоял всего из 2 сеансов. Это будет понятно, если прочесть заключение после контрольного тестирования перед курсом.
Психолог обращает внимание на то, что девочка впервые вошла в кабинет без мамы, в контакт активно вступила сразу, рассказала сама о новостях дома, перестала избегать телесного контакта. Сохраняется медленный темп работы при тестировании и низкая работоспособность, трудности с врабатыванием в деятельность, истощаемость. Тревожность снизилась до умеренной. Таким образом, за прошедший период времени отсроченный эффект комплексной терапии проявился значимыми позитивными сдвигами в развитии коммуникативных навыков.
На контрольном обследовании через год, со слов матери, ранее упомянутые проблемы с учебой больше не беспокоят. В связи с тем, что за прошедший период времени у девочки умерла любимая собака, мама попросила провести несколько сеансов песочной терапии.
Несмотря на удовольствие от предыдущих игр на песке, в данном случае девочка ехать на занятия долго отказывалась. Это нередко при сильных эмоциональных стрессах, когда ребенок не хочет показать глубину своих переживаний.
По приезде играть сначала отказывалась. Возобновились навязчивые движения руками и ногами. Откликнулась лишь на предложение психолога порисовать – нарисовала своих домашних питомцев: дома держат 5 животных, девочка их очень любит и ухаживает за ними сама. Рисунки выполнены простым карандашом, они контурные, четко прорисованные, как по шаблону, что указывает на скрытность, нежелание давать информацию о своих переживаниях, на склонность к стереотипиям, ритуальности. Лишь попугай нарисован в цвете («Попугая я рисую плохо!»), без штриховки, движения точные, без примеривания. Это свидетельствует о том, что девочка довольно часто рисует именно эти контуры, уверена в их исполнении и поэтому показала чужому человеку. Затем, наконец, решилась перейти на песок.
Песочная картина показывает сильные эмоциональные переживания девочки и много слез в прошлом: всю левую часть песочницы занимает море (девочка очищает песок и поливает голубое дно ящика водой). Можно предположить, что ребенок не видит сейчас в своем будущем ничего хорошего для себя, кроме новых потерь и переживаний: правая часть песочницы – это голая пустыня с крестом на пересечении зон «действия и чувства» и мелким мокрым озером в зоне «чувств». Отношения с отцом представляются ей крайне нестабильными (в ящике много транспорта), она считает, что он не понимает её переживаний (заборы). Со стороны мамы ощущает сочувствие и переживания за себя, но при этом нет решения проблемы, нет действия. Девочка ощущает себя очень одиноко: в центре одинокая фигурка – образ «Я» сегодня и сейчас, также и все другие фигурки расположены поодиночке, и даже сидящие за одним столом фигуры находятся на довольно большом расстоянии друг от друга. Все использованные в игре фигурки (кроме двух рыб) являются сказочными персонажами, что подтверждает отсутствие реальности в мыслях и чувствах ребенка.
Уже первый сеанс песочной терапии дал положительные результаты в эмоциональном состоянии ребенка: девочка рассказывала о своей сказочной стране, во время игры у нее отсутствовали навязчивые движения, она сама спросила, когда ещё можно прийти на занятие, не отстранилась от руки психолога при прощании.
На 2-ое занятие девочка пришла сама и сразу подошла к песку: начала строить картинку на песке быстрыми, решительными движениями. Можно предположить, что тревожность снизилась, исчез страх раскрыть переживания, истинные мысли: сюжет явно придуман заранее, т.к. игрушки ребенок выбирает целенаправленно, ищет задуманные. Присутствует повышенная чувствительность: она сразу же выливает много воды в песок, строит из мокрого песка, но руками его не касается. Девочка уже переводит переживания из прошлого в настоящее, стремится выйти из них и решить свои проблемы в будущем: делает реку, текущую слева направо. На перевод проблем в реальность указывает и то, что по всей песочнице она расставляет фигурки реальных животных, посадки зеленых деревьев свидетельствуют о стремлении к росту и к жизни.
Изменения эмоциональной сферы проявляются и в том, что у девочки возросла степень доверия, потребность в выражении чувств, в самоизлечении. Так, после рассказа о своей сказочной стране она сама попросила нарисовать рисунок. Рисует свою комнату, мебель в ней и всех своих животных, о каждой вещи очень подробно рассказывает. Но тревожность еще значительна (цвет в рисунке еще не использует).
На третьем сеансе Юля очень энергична, навязчивые движения полностью исчезли, активна в общении (сама задает несколько вопросов психологу). Определенный уровень невротизации еще присутствует: девочка не может выбрать один сюжет, а меняет песочные картины дважды. Конечная картина указывает на ожидание переживаний в будущем (из большого озера справа внизу выползают крокодилы); на присутствие переживаний в прошлом (оставлено еще маленькое озерцо слева внизу картины). Но есть уже и ожидание радости: по всей песочнице девочка располагает зеленые деревья, животных и птиц (собака – новый друг), есть потребность в духовном росте (много зелени в песочнице), оптимизм. Хотя животные по-прежнему одиноки, но многие (петух и курица, собака и кошка, индюк и страус) смотрят друг на друга по парам. После рассказа о своей стране девочка издаёт вздох облегчения, просит сразу не разбирать картинку, что говорит о повышении уверенности в себе. Она начинает рисовать свою новую собачку, которая уже ждет её в дома (раньше она даже слышать о ней не хотела), попугая с кормом, используя при этом цветные фломастеры. Все это говорит о стабилизации эмоционального состояния девочки, снижении уровня невротизации. Она продемонстрировала свои возможности справиться со стрессом, а также способность переориентироваться в эмоциональных ценностях ( новый друг при потере старого).
Это один из тех случаев, когда эффективность терапии достигается совместными усилиями многих специалистов- как поэтапно (один за другим), так и совместно на более поздних стадиях терапии. Как видно из приведенных данных, не все функции удается довести до оптимального состояния. Так, несмотря на существенные позитивные изменения по многим показателям, сохраняется склонность к быстрому истощению ЦНС при нагрузках. У таких детей эмоциональная лабильность, тревожность происходят не от чрезмерного возбуждения, связанного с повышенным уровнем активного бодрствования, а вследствие чрезмерных, неадекватных эмоциональных реакций на раздражители, что приводит к быстрому истощению ЦНС и требует периода восстановления, отдыха.
Вика Е. поступила в возрасте 11 лет с жалобами на нарушения внимания, быструю истощаемость, трудности письма, эмоциональную неустойчивость, проблемы общения с одноклассниками.
С раннего возраста постоянно наблюдалась у невропатолога с диагнозом: ПЭП, гидроцефальный синдром, пирамидный синдром. С началом школьного обучения девочка при участии мамы почти ежегодно меняет школу, пробуя учиться и в массовой школе и по базовой, и по гимназической программе, а также в частной школе, успеваемость колеблется от четверок до двоек.
Объективная картина представлена следующими изменениями: на ЭЭГ после нагрузок отмечено снижение компенсаторной реакции (довольно частая вещь у быстро утомляемых детей); мозговой кровоток по данным РЭГ характеризуется исходным дефицитом по обоим сосудистым бассейнам - на 25-30% по сравнению с возрастной нормой (в дошкольном возрасте это редкость, а у подростков встречается чаще). При наклоне головы назад отмечено снижением кровотока в обоих позвоночных аретриях еще на 30-35% от исходного уровня (при норме 20%). Компенсаторная реакция на нагрузку по данному показателю также снижена.
Диагноз невролога после осмотра перед 1 курсом ТКМП: резидуально-органическое поражение головного мозга перинатального генеза. Выраженный церебрастенический синдром.
Логопед оценивает проблемы с чтением и письмом как остаточные явления общего недоразвития речи (ОНР), дизорфографию.
Психолог характеризует состояние психических процессов следующим образом. Темп работы медленный, работоспособность низкая при монотонной работе, но достаточная - при наличии интереса. Внимание истощаемое, трудности переключения и распределения.. Ведущий тип мотивации - учебно-игровой (и это в шестом классе!). Эмоционально-личностные особенности: крайне зависима от мнения окружающих, от симпатии к учителю зависит и успеваемость. Все остальные высшие психические функции (ВПФ) – в норме. Психолог связывает трудности в обучении преимущественно с повышенной утомляемостью.
После очередного курса фармакотерпии проведен первый курс ТКМП из 6 сеансов, в сочетании коррекционно-развивающими занятиями.
Буквально на следующий день девочка у доски одна из класса решила сложную задачу. Время приготовления уроков дома сократилось с 1.5 час до 40 мин. Остались без изменений пропуски букв и замены при письме в школе. Однако, на домашних занятиях с логопедом девочка пишет без ошибок. Логопед, постоянно занимающийся с девочкой дома, отмечает, что в течение последующего месяца заметно выросла скорость письма.
Задания по математике она и далее делает «слету», в тетради вместо двоек, троек и отдельных четверок теперь одни пятерки. Очередной диктант в четверти написала с 6 ошибками (обычно их 8-10), сохраняется плохое согласование между словами в предложении. По ходу курса ТКМП при выборе между игрой и работой стала предпочитать сначала сделать работу, а потом уже поиграть.
В итоге, если в первой четверти часть оценок по основным предметам была на грани с двойкой, то вторую четверть после курса ТКМП девочка закончила с «4» по математике, по литературе и природоведению - 5, русский и английский - 3 (но контрольный диктант в четверти по русскому написала на 5). К концу четверти наблюдалось повышение возбудимости, плаксивости, но за каникулы после отдыха жалобы прошли. Следующую (третью) четверть девочка закончила уже без троек.
Был еще один интересный эпизод. В детстве Вика перенесла операцию по поводу сходящегося косоглазия, потом неоднократно проходила лечение по этому поводу, носила очки. На очередном осмотре у окулиста впервые отмечено появление бинокулярного зрения.
Второй курс ТКМП из 4 сеансов проведен через год. Логопед отмечает, что ошибки остались только в диктантах, в классных работах - отдельные пропуски букв, в домашних работах ошибок нет. Нет более путаницы с гласными буквами. Девочка стала лучше читать, но допускает ошибки в окончаниях слов, безударных гласных.
На занятиях психолог, работавший с девочкой во время первого курса ТКМП, отмечает сохранение таких типовых особенностей деятельности как низкая работоспособность, быстрое утомление. Сохраняются ошибки и при письме, связанные с недостаточным уровнем развития зрительного гнозиса: девочка путает сходные по написанию буквы. При создании соответствующей мотивации быстрее и без ошибок справляется с заданиями на развитие зрительного гнозиса. Четверть после ТКМП закончила на четверки по всем предметам, кроме русского.
В связи с постоянными жалобами родителей на неуверенность девочки в себе, зависимость успешности в обучении от отношений с учителем, отсутствие подруг в классе, отвержение сверстниками, плаксивость, неадекватные ситуации эмоциональные реакции (истерики), были рекомендованы дополнительно сеансы игровой песочной терапии. На терапевтические игры девочка ходила с удовольствием, на каждом занятие придумывала новые истории, которые заранее тщательно продумывала, при этом часто меняла сюжет по ходу работы.
Песочные картины на первых сеансах характеризуют закрытость девочки, сокрытие проблем и переживаний, обращенность в прошлое, пустоту в действительности, ожидание неприятностей в будущем: на песке она строит заборы, секреты с зарытыми фигурками, доминирует плоский рельеф, «страшные животные» (пауки) (фото).
Девочка многословна, часто уходит от обсуждения, переводя обсуждение своих проблем на отвлеченные темы. Но, начав играть, увлекается и постепенно сама возвращается к проговариванию своих переживаний. Вика испытывает довольно глубокие чувства, страхи в том числе, но не хочет их «изливать»: воду во время игры использует умеренно, предпочитает смочить песок и наливать воду в емкость.
На песочной картине в канун дня рождения ожидаемые гости (родственники) изображены как группа насекомых, движущихся к центру (! – «приятные» ожидания в такой день).
Но уже через месяц терапии заборы, разделяющие прошлое и настоящее, отходят в сторону, фигурки на песке поворачиваются друг к другу лицом, рельеф становится более разнообразным (горы, озера), что указывает на процесс раскрепощения, актуализацию творческих способностей, свободы.
Наблюдается стабилизация эмоционального состояния девочки, проявляется не только потребность ребенка в друге, но и попытки осуществить желаемое: песочные картины принимают округлую формы, отсутствуют «страшные» животные и заборы, большинство героев имеют пары. «Проработав» свои основные проблемы, Вика сама предложила закончить занятия.
Поведение девочки становится более уравновешенным дома и в школе, вспышки негативизма отмечаются реже, она более терпелива при запретах, стала лучше учиться по основным предметам. В этот период она подружилась с одноклассницей, приглашает её в гости. Научилась высказывать маме свои претензии в более вежливой форме, меньше ссорится со старшей сестрой.
Со слов мамы, у нее значительно улучшилась успеваемость, отношения с одноклассниками приобрели более нейтральный характер, учителя перестали «придираться» к ней. Девочка по-прежнему остро реагирует на проблемы семьи (родители находятся в стадии развода), но успокаивается значительно быстрее прежнего.
Это еще один пример того, как эмоциональные проблемы ребенка могут серьезно тормозить не только процесс его адаптации в детском коллективе, но и существенно влиять на качество учебы и стабильность учебных показателей. Вторым фактором (а, может, и первым по значимости), является склонность к быстрому утомлению. Вика - одна из немногих наблюдающихся у нас детей, у которых дефицит мозгового кровотока сохраняется в течение длительного периода времени, несмотря на постоянно проводимые курсы фармакотерапии, включающие и сосудистые препараты.
